Denní stacionář KLOKAN

Interaktivní žádost denního stacionáře Sekvoj

Informace o žadateli
Jméno a příjmení
Datum narození
Adresa trvalého bydliště
Adresa skutečného bydliště
Tel. kontakt
e-mail
Právní zastoupení (svéprávnost) žadatele:
Zákonný zástupce/opatrovník/zastoupení členem domácnosti (vyplněním těchto údajů dává osoba souhlas s jejich využitím při zpracování a evidenci žádosti)
Jméno a příjmení
Datum narození
Adresa trvalého bydliště
Adresa skutečného bydliště
Tel. kontakt
e-mail *( musí být vyplněno)**
Jsem žadatel starší 65 let	ANO NE
Jsem žadatel starší 55 let a bylo prokázáno chronické duševní onemocnění
	ANO NE
Souhlas s poskytováním sociální služby (v případě, že žadatel odmítne, bude žádost vyřazena z evidence)
	ANO NE

Vyjádření lékaře

Tyto organizace s námi spolupracují

Ve sportovních aktivitách spolupracujeme s Sportovní klub Kociánka Brno z. s.