Denní stacionář KLOKAN

Interaktivní žádost odlehčovací služby Emu

Informace o žadateli
Jméno a příjmení
Datum narození
Adresa trvalého bydliště
Adresa skutečného bydliště
Tel. kontakt
e-mail
Právní zastoupení (svéprávnost) žadatele:
Zákonný zástupce, opatrovník (vyplněním těchto údajů dává osoba souhlas s jejich využitím při zpracování a evidenci žádostí)
Jméno a příjmení
Datum narození
Adresa trvalého bydliště
Adresa skutečného bydliště
Tel. kontakt
e-mail *( musí být vyplněno)**
U žadatele bylo prokázáno mentální postižení	ANO NE
Souhlas s poskytováním sociální služby (v případě, že žadatel odmítne, bude žádost vyřazena z evidence)
	ANO NE

Tyto organizace s námi spolupracují

Ve sportovních aktivitách spolupracujeme s Sportovní klub Kociánka Brno z. s.